Aturan Baru, OJK Wajibkan Peserta Asuransi Bayar Minimal 10 Persen Biaya Berobat Mulai 1 Januari 2026

Ilustrasi Gedung kantor pusat Otoritas Keuangan (OJK), Jakarta. OJK mengawasi perusahaan asuransi, termasuk perusahaan asuraansi jiwa yang melakukan operasional di Indonesia.

JawaPos.com - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mewajibkan peserta asuransi untuk membayar minimal 10 persen dari total pengajuan klaim atau biaya berobat mulai 1 Januari 2025. Aturan ini berlaku bagi pengajuan klaim dengan batas maksimum Rp 300 juta untuk rawat jalan Rp 300 juta dan untuk rawat inap Rp3 juta per pengajuan klaim.  

Aturan ini sebagaimana diatur dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan yang baru diteken dan diterbitkan langsung oleh Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono pada 19 Mei 2025. 

"Produk Asuransi Kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim," bunyi aturan tersebut, dikutip Jumat (6/6). 

Dalam aturan ini disebutkan bahwa pembayaran minimal 10 persen dari total pengajuan klaim ini hanya berlaku untuk para pemegang Produk Asuransi Kesehatan dengan prinsip ganti rugi atau indemnity dan Produk Asuransi Kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola atau managed care. 

Aturan tersebut berlaku bagi Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah. Pembagian risiko atai co-payment bagi skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care) mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.  

Sementara itu bagi para pemegang polis produk Asuransi Mikro tidak berlaku sistem pembagian risiko atau co-payment ini.  

Lebih lanjut, kebijakan baru ini pun memperbolehkan Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi untuk menerapkan batas maksimum yang lebih tinggi sepanjang disepakati antara perusahaan dengan Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta serta telah dinyatakan dalam Polis Asuransi.  

Itu sebabnya, Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi memiliki kewenangan untuk meninjau dan menetapkan premi dan Kontribusi kembali atau repricing pada saat perpanjangan Polis Asuransi berdasarkan riwayat klaim Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta dan/atau tingkat inflasi di bidang kesehatan.  

Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi dapat meninjau dan menetapkan Premi dan Kontribusi di luar periode sepanjang mendapatkan persetujuan dari Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta. 

"Ketentuan dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2026," bunyi pengumuman aturan baru itu.