alexametrics

KNKT Temukan 9 Faktor Penyebab Jatuhnya Pesawat Lion Air JT-610

25 Oktober 2019, 17:37:07 WIB

JawaPos.com – Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) telah menyelesaikan investigasi jatuhnya pesawat Lion Air Boeing 737-8 (Max) registrasi PK-LQP dengan nomor penerbangan JT-610. Pesawat tersebut dijadwalkan terbang dari Bandara Internasional Soekarno Hatta Jakarta menuju Bandara Depati Amir Pangkal Pinang pada 29 Oktober 2018. Nahas, pesawat jatuh di perairan Karawang, Jawa Barat.

Kepala Sub Komite Kecelakaan Penerbangan KNKT, Nurcahyo mengatakan, hasil investigasi akhir mendapati pesawat sudah mengalami kerusakan sejak penerbangan dari Tianjin, Tiongkok menuju Manado. Kerusakan itu terjadi pada bagian Angle of Attack (AOA). Setelah beberapa kali perbaikan, pada 28 Oktober 2018, AOA sensor kiri diputuskan diganti di Denpasar Bali.

Pesawat kemudian diterbangkan dari Denpasar menuju Jakarta. Kerusakan serupa kembali terjadi. AOA kanan dan kiri menunjukkan perbedaan derajat ketinggian. Deviasi ini tidak terdeteksi saat uji coba setelah pemasangan.

Miskalibrasi ini berdampak pada input Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS). Kondisi ini mengakibatkan sistem mendeteksi pesawat seolah akan menukik. Sehingga stick shaker mulai aktif sejak pesawat take off.

Namun, masalah itu berhasil diatasi setelah pilot menghentikan aktifnya MCAS dengan memindahkan stab trim switch ke posisi cut out. Pesawat pun berhasil mendarat dengan selamat di Jakarta.

Setelah medarat, pilot melaporkan kerusakan yang terjadi, tapi tidak menyampaikan stick shaker dan pemindahan stab trim ke posisi cut out. Sebab, lampu AOA Disagree tidak tersedia.

Petaka muncul saat penerbangan Jakarta-Pangkal Pinang. Kerusakan serupa kembali terjadi. AOA kembali bermasalah dan memicu MCAS aktif. Namun, pilot gagal mengendalikan pesawat dan akhirnya kandas.

“Ada perbedaan AOA sekitar 20-21 derajat antara kanan dan kiri. Yang kiri cenderung positif, sedangkan yang kanan negatif,” kata Nurcahyo di kantor KNKT Gambir, Jakarta, Jumat (25/10).

Tanda kerusakan sudah disadari pilot sejak take off. Stick shaker mulai berguncang dan beban meningkat. Pilot selanjutnya melaksanakan prosedur non formal untuk IAS Disagree. Beberapa peringatan menyala, aktivasi MCAS terus terjadi hingga akhirnya pesawat menukik.

Dari hal itu, KNKT menyimpulkan ada sembilan faktor yang berkontribusi dan saling berkaitan terhadap kecelakaan burung besi nahas tersebut. “Sembilan hal ini yang terjadi hari itu yang mengakibatkan kecelakaan. Apabila salah satu tidak terjadi mungkin kecelakaan tidak terjadi, atau mengurangi dampak kerusakan,” tegas Nurcahyo.

Hasil investigasi KNKT ini dilakukan dengan cara menganalisa rekaman Cockpit Voice Recorder (CVR) dan Flight Data Recorder (FDR). Juga telah dilakukan wawancara dengan semua pihak terkait, mulai teknisi, manajemen Lion, ATC. KNKT juga menggelar diskusi dengan Boeing, serta menjalankan simulasi di Seattle, Amerika Serikat.

Ilustrasi: Ratusan korban diduga masih terjebak di dalam badan pesawat Lion Air yang jatuh.

Berikut sembilan faktor yang berkontribusi dan saling berkaitan terhadap kecelakaan Lion Air JT-610:

1. Asumsi terkait reaksi pilot yang dibuat pada saat proses desain dan sertifikasi pesawat Boeing 737-8 (MAX), meskipun sesuai dengan referensi yang ada, ternyata tidak tepat.

2. Mengacu asumsi yang telah dibuat atas reaksi pilot dan kurang lengkapnya kajian terkait efek-efek yang dapat terjadi di cockpit, sensor tunggal yang diandalkan untuk sistem peringatan dini atau Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) dianggap cukup dan memenuhi ketentuan sertifikasi.

3. Desain MCAS yang mengandalkan satu sensor rentan terhadap kesalahan.

4. Pilot mengalami kesulitan melakukan respons yang tepat terhadap pergerakan MCAS yang tidak seharusnya, karena tidak ada petunjuk dalam buku panduan dan pelatihan.

5. Indikator penunjuk sikap atau angle of attack diasgree tidak tersedia di pesawat Boeing 737-8 (MAX) PK-LQP, berakibat informasi ini tidak muncul pada saat penerbangan dengan penunjukan sudut AOA yang berbeda antara kiri dan kanan. Sehingga perbedaan ini tidak dapat dicatatkan oleh pilot dan teknisi tidak dapat mengidentifikasi kerusakan AOA sensor.

6. AOA sensor pengganti mengalami kesalahan kalibrasi yang tidak terdeteksi pada saat perbaikan sebelumnya.

7. Investigasi tidak dapat menentukan pengujian AOA sensor setelah terpasang pada pesawat yang mengalami kecelakaan dilakukan dengan benar, sehingga kesalahan kalibrasi tidak terdeteksi.

8. Informasi mengenai stick shaker dan penggunaan prosedur non-normal Runaway Stabilizer pada penerbangan sebelumnya tidak tercatat pada buku catatan penerbangan dan perawatan pesawat mengakibatkan baik pilot maupun teknisi tidak dapat mengambil tindakan yang tepat.

9. Kesembilan, beberapa peringatan, berulangnya aktivasi MCAS dan padatnya komunikasi dengan ATC tidak terkelola dengan efektif. Hal ini diakibatkan oleh situasi-kondisi yang sulit dan kemampuan mengendalikan pesawat, pelaksanaan prosedur non-normal, dan komunikasi antarpilot, berdampak pada ketidak-efektifan koordinasi antar pilot dan pengelolaan beban kerja. Kondisi ini telah teridentifikasi pada saat pelatihan dan muncul kembali pada penerbangan ini.

Editor : Estu Suryowati

Reporter : Sabik Aji Taufan


Close Ads